Анатомические образования верхнего этажа брюшной полости. Этажи брюшной полости схема. Определение понятий «брюшная полость», «полость живота», «полость брюшины». Принцип деления брюшной полости на этажи. Сумки верхнего этажа брюшной полости, их значение.

Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м 2 . В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная - внутренности (рис. 275). Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.

Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).

Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.

275. Расположение висцерального (зеленая линия) и париетального (красная линия) листков брюшины на сагиттальном разрезе женщины.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - colon sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - rectum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - urethra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.

Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.

Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 276).

276. Топография брюшины верхнего, среднего и нижнего этажей брюшинной полости.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pancreas; 4 - lien; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren sinister; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rectum; 17 - appendix vermiformis; 18 - cecum; 19 - colon ascendens; 20 - duodenum; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - for. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.

Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Париетальная брюшина с передней и задней стенок продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень в виде связок - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (см. Связки печени). Печень, за исключением заднего ее края, покрыта висцеральной брюшиной; ее задний и передний листки встречаются у ворот печени, где между ним проходят ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двойной листок брюшины соединяет печень с почкой, желудком и двенадцатиперстной кишкой в виде связок - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Первые три связки формируют малый сальник (omentum minus). Листки брюшины малого сальника в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая ее переднюю и заднюю стенки. На большой кривизне желудка они вновь соединяются в двухслойную пластинку, свисающую свободно в брюшной полости в виде складки на расстоянии 20-25 см от большой кривизны у взрослого человека. Эта двухслойная пластинка брюшины поворачивает вверх и достигает задней брюшной стенки, где и прирастает на уровне II поясничного позвонка.

Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.

Двухслойная брюшина на уровне II поясничного позвонка расходится в двух направлениях: один листок выстилает заднюю брюшную стенку выше II поясничного позвонка, покрывая поджелудочную железу и часть двенадцатиперстной кишки, и представляет париетальный листок сальниковой сумки. Второй листок брюшины от задней брюшной стенки опускается вниз к поперечной ободочной кишке, окружая ее со всех сторон, и вновь возвращается к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка. В результате слияния 4 листков брюшины (двух - большого сальника и двух - поперечной ободочной кишки) формируется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon), которая и составляет нижнюю границу верхнего этажа брюшинной полости.

В верхнем этаже брюшинной полости между органами находятся ограниченные пространства и сумки. Правое поддиафрагмальное пространство называется печеночной сумкой (bursa hepatica dextra) и представляет узкую щель между правой долей печени и диафрагмой. Внизу она сообщается с правым боковым каналом, который образован восходящей кишкой и брюшной стенкой. Вверху сумка ограничена венечной и серповидной связками.

Левая поддиафрагмальная сумка (bursa hepatica sinistra) меньше, чем правая.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет объемную полость, вмещающую 3-4 л, и в значительной степени изолирована от брюшинной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником и желудком, желудочно-ободочной связкой, снизу - брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади - париетальной брюшиной, сверху - диафрагмально-желудочной связкой. Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью сальниковым отверстием (for. epiploicum), ограниченным спереди lig. hepatoduodenale, сверху - печенью, сзади - lig. hepatorenale, снизу - lig. duodenorenale.

Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.

Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины от тонкой кишки переходит на заднюю брюшную стенку и подвешивает петли тощей и подвздошной кишки, образуя брыжейку (mesenterium). Корень брыжейки имеет длину 18-22 см, прикрепляясь к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка слева. Следуя слева направо и сверху вниз, последовательно пересекая аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник, он заканчивается справа на уровне подвздошно-крестцового сочленения. В брыжейку проникают кровеносные сосуды и нервы. Корень брыжейки разделяет средний этаж брюшной полости на правый и левый брыжеечные синусы.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.

В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.

Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.

Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева (рис. 277, 278).

277. Карманы брюшины (по Е. И. Зайцеву). 1 - flexura duodenojejunalis.

278. Карманы брыжейки сигмовидной кишки (по Е. И. Зайцеву).

Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть - мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6-8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.

У мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем образуется глубокая впадина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У женщин, ввиду того что между этими органами вклинивается матка с трубами, формируются два углубления: прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina) - более глубокое, по бокам ограниченное прямокишечно-маточной складкой (plica rectouterina), и пузырно-маточное (excavatio vesicouterina), располагающееся между мочевым пузырем и маткой (рис. 280). Брюшина передней и задней поверхностей стенок матки на ее боках соединяется в широкие маточные связки (ligg. lata uteri), которые на боковой поверхности малого таза продолжаются в париетальную брюшину. В верхнем крае каждой широкой маточной связки залегает маточная трубка; к ней прикрепляется яичник и между ее листками проходит круглая связка матки.

279. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у мужчины (схема).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rectum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urethra.

280. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у женщины (схема).
1 - peritoneum parietale; 2 - rectum; 3 - uterus; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - urethra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovarium; 11 - lig. suspensorium ovarii.

Брюшина боковых стенок таза непосредственно соединена с брюшиной задней и передней стенок. В паховой области брюшина покрывает ряд образований, формируя складки и ямки. По средней линии на передней стенке брюшины имеется срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), покрывающая одноименную связку мочевого пузыря. По бокам мочевого пузыря располагаются пупочные артерии (аа. umbilicales), прикрытые медиальными пупочными складками (plicae umbilicales mediales). Между срединной и медиальными складками имеются надпузырные ямки (fossae supravesicales), которые лучше выражены при опорожненном мочевом пузыре. Латеральнее на 1 см от plica umbilicalis medialis находится боковая пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), которая возникла в результате прохождения а. и. v. epigastricae inferiores. Латеральнее plica umbilicalis lateralis формируется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), которая соответствует внутреннему отверстию пахового канала. Брюшина между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрывает медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis).

1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis ; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale , и на диафрагму - lig. phrenicolienale .

Bursa omentalis, сальниковая сумка,

представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum , идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale , соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди - свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale . Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу - duodenum и головкой pancreas.

Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезепочиая, lig. phrenicosplenicum .

Большой сальник, omentum majus,

в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок.

Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum.

Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется.

По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия

Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости

Полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.

1. сверху – диафрагма

2. снизу – пограничная линия

3. спереди – переднебоковая стенка

4. сзади – задняя стенка живота.

1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;

2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.

1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.

2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.

Варианты покрытия органов брюшиной:

1. интраперитонеальное – со всех сторон;

2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта);

3. экстраперитонеальное - с одной стороны.

Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.

Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

1. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.

2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.

Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.

3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

Топографическая анатомия желудка

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);

2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);

3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).

Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

1. верхний

2. нисходящий

3. горизонтальный

4. восходящий.

1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Кишечный шов

Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).

2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.

3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.

4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).

В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.

Классификация кишечных швов

В зависимости от способа наложения:

1. ручной;

2. механический – накладывается специальными аппаратами;

3. комбинированный.

В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов:

1. серо-серозные;

2. серозно-мышечные;

3. слизисто-подслизистые;

4. серезно-мышечно-подслизистые;

5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).

Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).

В зависимости от рядности кишечных швов

1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;

2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;

3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны:

1. краевые швы;

2. вворачивающие швы;

3. выворачивающие швы;

4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

По методике наложения

1. узловые

2. непрерывные.

Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

Паллиативные операции на желудке

Гастростомия

Гастростомия - наложение искусственного свища желудка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.

Классификация:

1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;

2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.

Гастростомия по Витцелю

1. трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10–12 см от реберной дуги вниз;

2. выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела;

3. наложение 6–8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;

4. затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2–3 серозно-мышечных швов;

5. выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;

6. фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозно- мышечными швами.

Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру

1. трансректальный доступ;

2. выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5–2 см друг от друга;

3. вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;

4. последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;

5. выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;

6. гастропексия.

При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения.

Губовидная гастростомия по Топроверу

1. оперативный доступ;

2. выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1–2 см друг от друга, не затягивая их;

3. рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;

4. поочередное затягивание кисетных швов, начиная с наружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой);

5. подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – коже;

6. по завершении операции трубка удаляется и вставляете, только на время кормления.

Гастроэнтеростомия

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче- ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте- роанастомозов:

1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.

Применяют чаще всего первый и четвертый варианты операции.

При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30–45 см (анастомоз на длинной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis отступают 7–10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их накладывают изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции наложения желудочно-кишечного соустья – «порочный круг» – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной петле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в желудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси желудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».

Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5–2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры».

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

Классификация

В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.

В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.

Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.

Классификация

1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)

* наддиафрагмальная;

* поддиафрагмальная.

2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.

Дренирующие операции на желудке

Показания: язвенный стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела.

1. Пилоропластика – операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замыкательной функции привратника.

* Способ Гейнеке-Микулича – заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

* Способ Финнея - рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок».

2. Гастродуоденостомия

* Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; накладывается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.

3. Гастроеюностомия - наложение классического гастроэнтероанастомоза на «выключение».

Особенности желудка у новорожденных и детей

У новорожденных желудок округлой формы, его пилорический, кардиальный отделы и дно выражены слабо. Рост и формирование отделов желудка идет неравномерно. Пилорическая часть начинает выделяться только к 2–3 месяцам жизни ребенка и развивается к 4–6 месяцам. Область дна желудка четко определяется только к 10–11 месяцам. Мышечное кольцо кардиального отдела почти отсутствует, с чем связаны слабое замыкание входа в желудок и возможность обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод (срыгивание). Кардиальная часть желудка окончательно формируется к 7–8 годам.

Слизистая оболочка желудка у новорожденных тонка, складки не выражены. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами, имеет мало соединительной ткани. Мышечный слой в первые месяцы жизни развит слабо. Артерии и вены желудка у маленьких детей отличаются тем, что размер их основных стволов и ветвей первого и второго порядков почти одинаков.

Пороки развития

1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз - выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника с сужением или полным закрытием просвета складками слизистой обо-лочки. В продольном направлении рассекается серозная оболочка и часть циркулярных мышечных волокон привратника на всем его протяжении, тупым путем освобождается слизистая оболочка привратника от глубоких мышечных волокон до полного ее выбухания через разрез, рана послойно ушивается.

2. Сужения (стриктуры) тела желудка – орган принимает форму песочных часов.

3. Полное отсутствие желудка.

4. Удвоение желудка.

Особенности двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей

12-перстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы реже – U-образной. У детей первых лет жизни нижний и верхний изгибы двенадцатиперстной кишки жизни почти полностью отсутствуют.

Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных..не обычного уровня, и лишь к 7–9 годам опускается к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцатиперстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности и образования дополнительных перегибов.

Пороки развития двенадцатиперстной кишки

Атрезии – полное отсутствие просвета (характеризуется сильным расширением и истончением стенок тех отделов, которые находятся выше атрезии).

Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стенки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавления кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной поджелудочной железой, верхней брыжеечной артериеи, высоко расположенной слепой кишкой.

При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально неполноценным участком на протяжении 20–25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желчного и панкреатического протоков производят наложение гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноанастомоз.

Дивертикулы

Неправильное положение 12-перстной кишки – подвижная 12-перстная кишка.

Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках

Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости

Каналы, синусы и карманы

Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.

Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.

Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.

Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.

Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.

Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.

Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки.

Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю

Топографическая анатомия тонкой кишки

Отделы тонкой кишки:

1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;

2. тощая кишка;

3. подвздошная кишка.

Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.

Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Приблизительно в 1,5–2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противоположном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и

2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;

4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток

Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.

Топографическая анатомия толстой кишки

Внешние особенности строения толстой кишки, позволяющие отличить ее во время операции от тонкой:

1. продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки;

2. гаустры – образуются вследствие того, что мышечные

3. ленты короче длины толстой кишки;

4. сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;

5. цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки

6. характерен розовый цвет;

7. больший диаметр.

Слепая кишка

Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

3. латеральное – в правом боковом канале;

4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия: пупочная область.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка

Голотопия: левая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

Сигмовидная ободочная кишка

Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.

Прямая кишка

Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с органами таза.

Кровоснабжение толстого кишечника

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:

1. Подвздошно-ободочная артерия - отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо- дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.

3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте- , риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми внутренностными нервами.

Операции на тонкой и толстой кишках

Особенности ушивания раны тонкой кишки

Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).

Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.

Резекция тонкой кишки

Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.

Основные этапы операции

1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.

2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).

Основные правила резекции:

1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;

2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;

3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).

Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Техника выполнения:

* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.

Характеристика анастомоза

* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;

* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;

* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).

2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

Техника выполнения:

* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;

* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;

* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;

* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;

* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.

Характеристика анастомоза:

* отсутствие сужения по линии швов;

* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;

* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);

* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.

3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

Техника выполнения:

* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;

* продольное вскрытие просвета толстой кишки;

* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего?нва.

Пересадка тонкой кишки

Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс- плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможности проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита.

Аппендэктомия

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.

Способы удаления червеобразного отростка:

1. от верхушки (антеградный способ);

2. от основания (ретроградный способ).

Техника удаления червеобразного отростка от верхушки.

1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера).

2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;

3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;

5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;

6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.

7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.

8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.

9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка.

10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка.

11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.

12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.

13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.

Ретроградная аппендэктомия

Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).

Технические приемы:

1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.

2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.

3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.

4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.

Операции при дивертикуле Меккеля

Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удалён.

Варианты удаления дивертикула Меккеля:

1. как червеобразный отросток – при узком основании дивертикула;

2. отсечение с использованием зажима с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом в поперечном направлении – при широком основании или воспалении дивертикула;

3. клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажимами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом – при широком основании или воспалении дивертикула, жом резко суживает просвет кишки;

4. резекция кишки с дивертикулом с последующим наложением анастомоза конец в конец – если в воспалительный процесс вовлечена кишка.

Резекция толстой кишки

Общие правила выполнения резекции толстой кишки:

1. тщательная механическая очистка толстой кишки перед операцией;

2. проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной;

3. при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические узлы и сосуды;

4. непрерывность толстой кишки восстанавливают с помощью анастомоза, который накладывают трехрядными швами.

Виды резекции толстой кишки в зависимости от локализации патологического процесса:

1. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок.

Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.

2. Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец.

Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки.

3. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец.

Показания: локализация опухоли или сквозных ранений в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.

4. Резекция сигмовидной ободочной кишки – удаление участка сигмовидной ободочной кишки с последующим наложением десцендоректального анастомоза конец в конец.

Показания: опухоли, обширные ранения сигмовидной кишки, мегасигма с рецедивами заворота.

5. Краевая резекция восходящей (нисходящей) ободочной кишки с анастомозом в три четверти – клиновидное иссечение поврежденного участка передней стенки толстой кишки в пределах здоровых тканей под углом 45° (удаление V части) с последующим сшиванием оставшейся 3/4 части трехрядным швом.

Показания: значительное повреждение только передней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нисходящей ободочной кишок.

Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки

Показания:

1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;

2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.

Классификация:

1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);

2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).

Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.

Операция наложения свища на сигмовидную ободочную кишку

2. подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;

3. вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3–4 суток);

4. подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложение противоестественного заднего прохода

Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;

3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.

Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей

Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12–14 годам двенадцатиперстно-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.

Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6–7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.

Пороки развития

Пороки развития тощей и подвздошной кишок

1. Дивертикул Меккеля.

2. Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.

3. Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.

4. Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыже-ечном крае или боковой стенке).

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.

Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5–2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5–8 см.

Пороки развития толстой кишки

1. Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение прокси-мального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механи-ческий мегаколон, собственно болезнь Фавали- Гиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2–3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6–12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

2. Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).

3. Стенозы толстой кишки – сужение проствета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.

4. Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.

Лекция №8. Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах

Топографическая анатомия печени

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберь

Полость живота (cavitas abdominis) полость, выстланная fascia endoabdominalis. Расположена между грудной полостью вверху и полостью малого таза внизу. Вверху ограничена диафрагмой Сзади – поясничным отделом позвоночника, квадратными мышцами поясницы, подвздошнопоясничными мышцами Спереди и с боков – мышцами живота.

Полость живота включает в себя: Ø Брюшную полость, ограниченную париетальной брюшиной Ø Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной Ø Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной. В ней содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Брюшная полость и забрюшинное пространство на поперечном разрезе живота. 1 - m. rectus abdominis, 2 - m. obliquus extermis abdominis, 3 - m. obliquus interims abdominis, 4 - m. transversus abdominis, 5 – fascia endoabdominalis, 6 - peritoneum parietale, 7 - colon ascendens, 8 - m. latissimus dorsi, 9 - m. quadratus lumborum 10 - m. psoas major, 11 - fascia thoracolumbalis, 12 - m. erector spinae, 13 - colon descendens, 14 - корень брыжейки тонкой кишки.

Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) или забрюшинной фасцией (fascia extraperitonealis), её участки получили extraperitonealis) название в зависимости от названия покрываемых ею мышц. К внутренней поверхности этой фасции прилежит париетальная брюшина. Пространство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке – забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), оно заполнено (spatium retroperitonealis) жировой клетчаткой и органами.

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка, выстилающая стенки живота и большинство его органов. v Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale) покрывает частично или полностью органы брюшной полости. v Париетальная (пристеночная) брюшина (peritoneum parietale) выстилает стенки живота. Брюшинная полость – узкая щель между листками брюшины. У мужчин брюшинная полость замкнутая, а у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости.

Висцеральная брюшина может покрывать: Со всех сторон – интраперитонеально (внутрибрюшинно): желудок, луковица 12 пк (pars superior duodeni), тощая, подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, печень, селезенка. С трех сторон – мезоперитонеально: восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь. С одной стороны – забрюшинно (ретро-, эктраперитонеально): почки, надпочечники, мочеточники, большая часть 12 пк, поджелудочная железа, нижняя треть прямой кишки, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, пустой мочевой пузырь.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует складки (связки). Брыжейка – два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган. Корень брыжейки – линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости.

Функции брюшины: покровная, защитная, содержит жировую ткань (депо жира), содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), осуществляет фиксацию внутренних органов посредством связок и брыжеек.

На переднебоковой стенке живота пристеночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, лежащей на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Выстилая переднюю брюшную стенку, пристеночная брюшина образует ряд складок и ямок.

Передняя брюшная стенка в области таза (5 складок брюшины) Plica umbilicalis mediana от верхушки мочевого пузыря к пупку, содержит заросший мочевой проток. Plica umbilicalis medialis. В основе – заросшая пупочная артерия. Plica umbilicalis lateralis. Образована нижней надчревной артерией.

Между складками – ямки – слабые места в передней брюшной стенке. По бокам от plica umbilicalis mediana - fossae supravesicales dextra et sinistra. Между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis – fossa inguinalis medialis. Соответсвует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от plica umbilicalis lateralis - fossa inguinalis lateralis. В ней находится глубокое кольцо пахового канала.

Складки (связки) брюшины к печени: В сагиттальной плоскости – серповидная связка (lig. falciforme), от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости – венечная связка (lig. coronarium), соединяется с задним краем серповидной связки. По бокам венечная связка образует расширения – правые и левые треугольные связки печени (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

В нижнем свободном крае серповидной связки расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок вена с воротами печени.

На задней стенке живота пристеночная брюшина ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные сосуды (брюшная аорта, нижняя полая вена), а по бокам от позвоночника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей частью 12 пк, расположенной справа от позвоночника.

От ворот печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу 12 пк направляются 2 листка брюшины, образующие связки: Ø lig. hepatogastricum от ворот печени к малой кривизне желудка Ø lig. hepatoduodenale от печени к начальному отделу 12 пк. Вместе они составляют малый сальник (omentum minus). В толще lig. hepatoduodenale располагается «студенческая двойка» .

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны свисают вниз до уровня верхней апертуры малого таза, затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх к задней стенке живота. Образовавшиеся 4 листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Lig. gastrolienale Lig. gastrophrenicum Lig. phrenicolienale

Брюшина выстилает заднюю стенку живота неполностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому прилежит не покрытая брюшиной задняя поверхность печени и участки задней стенки, к которым прилежит восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.

Поверхность печени покрыта брюшиной, за исключением небольшого участка на задней её поверхности – area nuda – внебрюшинное поле.

Этажи брюшной полости Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversum et mesocolon) делится на 2 этажа. Верхний этаж – выше поперечной ободочной Верхний этаж кишки и её брыжейки. Его занимают печень, желчный пузырь, селезёнка, желудок, частично 12 пк. Здесь расположены правая и левая печеночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.

Сумки верхнего этажа брюшной полости 3 сообщающиеся между собой сумки: Печеночная и преджелудочная лежат ближе к поверхности живота, а сальниковая – глубоко.

Печеночная сумка (bursa hepatica) окружает правую долю печени. Находится между диафрагмой и правой долей печени. Ограничена: Сзади – правой венечной связкой печени Слева – серповидной связкой Спереди – передняя брюшная стенка Справа и снизу открывается в правый боковой канал

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Ограничена: Спереди – передняя брюшная стенка Сзади – малый сальник и передняя стенка желудка Сверху – диафрагма Снизу –сообщается с нижним этажом брюшной полости и левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок), (bursa omentalis) – щелевидная полость, расположенная позади желудка и печеночно-желудочной связки.

Стенки сальниковой сумки. Спереди – задняя стенка желудка и малый сальник, Сзади – листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, нижнюю полую вену. Снизу – левая часть брыжейки поперечноободочной кишки Сверху – печень

Сальниковое отверстие может быть использовано после введения указательного пальца хирурга для пережатия печеночно-двенадцатиперстой связки с целью временной остановки кровотечения из раны. Через это отверстие может быть проведена гибкая оптико-волоконная система для осмотра стенок сальниковой сумки.

Обычно сальниковое отверстие свободно пропускает 1- 3 поперечных пальца. Иногда вследствие воспалительных процессов оно полностью закрывается, что ведет к изоляции сальниковой сумки. Это обстоятельство необходимо учитывать при прободных язвах, локализующихся на задней стенке желудка, так как скопление излившегося через перфорационное отверстие содержимого желудка при этом будет локализоваться только в сальниковой сумке.

К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). большого сальника Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивания листков большого сальника, исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе.

Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки составляют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство. Внебрюшинное поддиафрагмальное пространство расположено позади печени. пространство Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать поддиафрагмальные абсцессы.

Вход в желудок левее позвоночника на уровне Th 9 -11. Выход из желудка правее позвоночника на уровне Th 12 - L 1.

Передняя стенка (paries anterior) Задняя стенка (paries posterior) Ostium cardiacum – кардиальное отверстие – место впадения пищевода в желудок, рядом с ним pars cardica. Слева от нее дно(свод) желудка – fundus (fornix), которое книзу переходит в тело желудка (corpus). Левый выпуклый край – большая кривизна желудка (curvatura gastrica major) Правый вогнутый край – малая кривизна желудка (curvatura gastrica minor). Суженная правая часть желудка – пилорическая (привратник) – pars pylorica.

Между привратником и двенадцатиперстной кишкой круговая борозда, соответствующая ostium pyloricum и сфинктеру привратника. На границе тела и привратника по малой кривизне – incisura angularis.

У печени выделяют две крупные доли – правую и левую (lobus hepatis dexter et sinister). Граница между ними на диафрагмальной поверхности – lig. falciforme, на висцеральной поверхности спереди – fissura lig. teretis, сзади – fissura lig. venosi.

Левая сагиттальная борозда: В fissura lig. teretis расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок с воротами печени. В fissura lig. venosi находится lig. venosi – заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда: Кпереди –ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae, s. biliaris). Кзади – борозда нижней полой вены (sulcus venae cavae).

Между правой и левой сагиттальными бороздами – глубокая поперечная борозда – ворота печени (porta hepatis). В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени в пределах её правой доли выделяют: Ø Квадратную долю (lobus quadratus) Ø Хвостатую долю (lobus caudatus) м м

На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с внутренними органами: Ø impressio gastrica Ø impressio oesophagea Ø impressio duodenalis Ø impressio renalis Ø impressio suprarenalis Ø impressio colica м м м м

В составе печени 5 секторов и 8 сегментов. Сектор – участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены 2 -го порядка и ветвью собственной печеночной артерии 2 -го порядка. Сегмент печени – участок печени кровоснабжаемый ветвью воротной вены 3 -го порядка.

Серозная оболочка – tunica serosa Подсерозная основа – tela subserosa Фиброзная капсула печени (глиссонова капсула) – tunica fibrosa. От неё вглубь печени отходят прослойки соединительной ткани через ворота печени и задний конец щели круглой связки, разделяющие паренхиму на дольки.

Долька печени (lobulus hepatis) – структурно-функциональная единица. Общее число долек около 500 тыс. Размер около 1 мм³.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 - воротная вена; 2 - печеночная артерия; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые гемокапилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 - печеночная вена

Печень, в отличие от всех других органов, получает кровь из двух источников: артериальную из собственной печеночной артерии, венозную из воротной вены. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, кишечника, поджелудочной железы, селезенки и большого сальника).

Войдя в ворота печени, оба сосуда (печеночная артерия и воротная вена) распадаются на долевые, сегментарные и т. д. вплоть до междольковых вен и артерий. Эти сосуды проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек вместе с междольковым желчным протоком, образуя печеночные триады. От междольковых сосудов под прямым углом отходят вокругдольковые сосуды, окружающие дольку наподобие кольца. От вокругдольковой вены начинаются синусоидные кровеносные капилляры диаметром до 30 мкм и длиной 300 -500 мкм, которые следуют к центру дольки, где вливаются в центральную вену дольки. На пути следования к центральной вене синусоидные капилляры сливаются с артериальными капиллярами, которые отходят от вокругдольковой артерии. Выйдя из дольки, центральная вена впадает в поддольковую. Сливаясь друг с другом, поддольковые вены формируют более крупные венозные сосуды системы печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 – ветвь воротной вены; 2 – ветвь печеночной артерии; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые кровеносные капилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 – ветвь печеночной вены

Схема строения печеночной балки: 1 - междольковая вена; 2 - гепатоцит; 3 - печеночная балка; 4 - синусоидный сосуд; 5 - вокругсинусоидное пространство (пространство Диссе); 6 - центральная вена; 7 - вокругсинусоидный липоцит; 8 - желчный капилляр; 9 - звездчатый макрофагоцит; 10 - эндотелиальная клетка; 11 - междольковый желчный проток; 12 - междольковая артерия

Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей – желчный проточек. Между балками располагаются синусоидные капилляры (синусоиды), которые сходятся от периферии дольки к её центральной вене (v. centralis). Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в толще которой расположены междольковые желчные протоки, артерии и вены. Междольковые проток, артерия и вена находятся рядом, образуя так называемую печеночную триаду. Гепатоциты секретируют в двух направлениях: в желчные проточки – желчь, в синусоиды – глюкозу, мочевину, жиры, витамины. Между гепатоцитами и синусоидами происходит двухсторонний обмен веществ.

Желчные проточки не имеют собственных стенок, начинаются слепо вблизи центральной вены и идут к периферии дольки, где открываются в междольковые (вокругдольковые) желчные проточки. Междольковые желчные проточки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister).

Правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister) в воротах печени соединяются в общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), который между листками lig. hepatoduodenale соединяется с пузырным протокам (ductus cysticus) и образует общий желчный проток (ductus choledochus).

Желчный пузырь (vesica biliaris, s. vesica fellea) имеет грушевидную форму, в нем накапливается и концентрируется желчь. Расположен в правом подреберье. Его верхняя поверхность прилежит к ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени. Свободная нижняя поверхность покрыта брюшиной, обращена в брюшинную полость.

У желчного пузыря выделяют 3 отдела: 1. Дно (fundus vesicae biliaris) 2. Тело (corpus vesicae biliaris) 3. Шейку (collum vesicae biliaris). От шейки начинается ductus cysticus. Cтенка желчного пузыря образован 4 слоями: 1. Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. 2. Подслизистая основа тонкая. 3. Мышечная оболочка образована одним циркулярным слоем гладких миоцитов. 4. Серозная оболочка (брюшина) покрывает желчный пузырь снизу и с боков. Поверхность желчного, обращенная к печени, покрыта адвентицией.

В стенке 12 пк холедох соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе с ним образует печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Ампула открывается в 12 пк на верхушке её большого сосочка. В стенках устья ампулы имеется сфинктер Одди или m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

В период между процессами переваривания пищи сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается в желчном пузыре. Во время процесса переваривания сфинктер Одди открывается и желчь поступает в 12 пк.

Располагается на уровне I-II поясничных позвонков. Позади поджелудочной железы – позвоночник, аорта, нижняя полая и левая печеночная вены. Спереди от железы располагается желудок.

У поджелудочной железы выделяют: 1. Головку (caput pancreatis) 2. Тело (corpus pancreatis) 3. Хвост (cauda pancreatis) соприкасается с селезенкой, ниже её ворот.

Сaput pancreatis. Сверху, справа и снизу охвачена 12 пк. На границе между головкой и телом имеется глубокая вырезка (incisura pancreatis), в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена.

Выводной проток (главный) поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) идет в толще железы, ближе к задней поверхности. Проток начинается в области хвоста, проходит через тело и головку, принимает по ходу мелкие междольковые выводные протоки. Главный проток впадает в просвет нисходящей части 12 пк, открывается на её большом сосочке. Стенка конечного отдела протока имеет сфинктер.

Добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accesorius, санториниев проток) формируется в области головки железы. Открывается в просвет 12 пк на её малом сосочке.

Брюшная полость - самая большая полость тела челове­ка. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху - диафрагму, спереди и с обеих сторон - мышцы стенки живота, сзади - поясничные позвонки, квадратную мыш­цу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу - диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) - щеле­видное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висце­ральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серо­зной жидкости. Следует заметить, что в практической хирургии часто употребляется понятие “брюшная полость” вместо “брюшинной”. На начальных этапах развития органы брюшной полости располагаются рядом с брюшинным мешком и, посте­пенно вращаясь, погружаются в него. Листок париетальной брюшины выстилает стенки брюшной полости, а листок висцеральной - покрывает органы: одни - со всех сторон (так называемое интраперитонеальное расположение органов), другие - лишь с трех (мезоперитонеальное), некоторые - только с одной стороны (ретроперитонеальное). В случае, если органы не покрыты листком висцеральной брюшины, речь идет об их экстра перитонеальном расположении.

Интраперитонеально расположены следующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, тощая, подвздошная, поперечная ободочная, сигмовидная кишка, а также слепая кишка с червеобразным отростком, верхняя часть ДПК, маточные трубы.

Мезоперитонеально расположены печень, желчный пузырь, нисходящая часть ДПК, восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, матка и мочевой пузырь. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только спереди и занимает ретроперитонеальное положение. Предста­тельная железа, горизонтальная часть ДПК и нижняя треть прямой кишки, почки, надпочечники и мочеточники расположены экстраперитонеально.

Этажи брюшной полости

Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стен­ке живота.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относитель­но ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, ниж­няя и левая стенки.

Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начина­ется часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной обо­дочной кишкой. Иногда (если она хорошо просматривается) в передней стенке сальниковой сумки видна желудочно-селезеночная связка.

Малый сальник является дупликатурой брюшины, начинающейся от ворот пе­чени и заканчивающийся в малой кривизне желудка и близлежащей части двенадцатиперстной кишки. В сальнике различают печеночно-двенадцатиперстную, пече­ночно-желудочную и желудочно-диафрагмальную связки.

Задняя стенка сальниковой сумки - это париетальная брюшина, за ней распо­ложены поджелудочная железа, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, левая почка, левый надпочечник, нижняя полая вена, брюшная часть аорты и брюшной ствол. Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны - селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от под­желудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отде­ляющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. В гастропанкреатической связке находится левая желудочная артерия. Полость сальниковой сумки соединена с верхним этажом брюшинной полости сальниковым отверстием (foramen epiploicum), представляющим правую стенку полости сумки. Ширина сальникового отверстия - 3-4 см, и, если нет спаек, в него проходят 1-2 пальца. Особо опасны ранения его передней и задней стенок, так как в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся крупные сосуды, нервы и желчные протоки, а сзади - нижняя полая вена.

Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу - ДПК, сзади - париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену. В данной сумке расположен верхний сальниковый карман (углубление). Находясь в пред-

К сальниковой сумке можно добраться, разре­зав малый сальник или желудочно-ободочную связ­ку (наиболее применяемый способ) или брыжейку поперечной оболочной кишки, а также через сальниковое отверстие.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу - верхнезадняя по­верхность правой доли печени, сзади - правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева - серповидная связка dig. falciforme). Часть печеночной сумки между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой называется правым поддиафрагмальным (надпеченочным) пространством. Книзу оно переходит в правый латеральный канат нижнего этажа брюшной полости.

В пределах правого поддиафрагмального пространства могут образоваться под- диафрагматьные гнойники как осложнение гнойного , холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих пато­логических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при верти­кальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади - малый сальник и передняя стен­ка желудка, впереди - передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка от­делена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Между верхней поверхностью левой доли печени и нижней поверхностью диа­фрагмы образуется щель, или левое поддиафрагмсньное пространство, отграниченное от левого латерального канала нижнего этажа брюшной полости постоянной диа­фрагмально-ободочной связкой.

Нижний этаж брюшной полости - это пространство между брыжейкой по­перечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 от­дела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи.

Правый латеральный канал расположен между правой латеральный стенкой жи­вота и восходящей ободочной кишкой. Вверху он доходит до правого поддиафрагмального пространства, внизу - продолжается в правую подвздошную ямку и в малый таз, так как правая диафрагмально-ободочная связка слабо выражена, а иногда и вовсе отсутствует. Во время движения диафрагмы в печеночной сумке происходит присасывающее действие, поэтому инфекция в правом боковом канале распростра­няется снизу вверх, в правое поддиафрагмальное пространство.

Левый латеральный канал проходит между нисходящей ободочной кишкой и левой латеральной стенкой живота. Вверху он перекрыт хорошо выраженной и пос­тоянной левой диафрагмально-ободочной связкой, а внизу переходит в левую под­вздошную ямку и малый таз.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) имеет форму прямоуголь­ного треугольника с основанием, направленным вверх. Границами пазухи являются: вверху - поперечная ободочная кишка с брыжейкой, слева и снизу - брыжейка тонкой кишки, справа - восходящая ободочная кишка. Спереди брыжеечная пазу­ха окружена большим сальником. Указанное анатомическое образование заполняют петли тонкой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) также имеет форму прямо­угольного треугольника, но с основанием, направленным книзу. По размерам она больше правой брыжеечной пазухи. Границами указанного анатомического образо­вания являются: вверху - небольшая область поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, справа - брыжейка тонкой кишки. Впереди левая брыжеечная пазуха покрыта большим сальником, снизу она открыта и переходит непосредственно в полость малого таза. Данная пазуха заполнена петлями тонкой кишки. При вертикальном положении туловища наиболее глубокими являются вер­хние отделы пазух.

Брыжеечные пазухи соединяются посредством щели между бры­жейкой поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечным изги­бом (flexura duodenojejunalis).

В местах, где брюшина переходит со стенок брюшной полости на органы или от одного органа на другой, образуются карманы брюшной полости.

Верхнее и нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior et inferior) расположены в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тошую. Их глубина колеблется в пределах сантиметров, но иногда может резко увеличиваться, вследствие чего углубления превращаются в карман, расположен­ный в направлении к забрюшинному пространству. Таким образом, формируется грыжевой мешок, в который могут попадать петли тонкой кишки, - истинная внут­ренняя , или грыжа Трейтца.

Верхний и нижний илеоцекальные карманы образуются в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую. При этом верхний находится между верхним краем конечной части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки, а нижний - между ниж­ней поверхностью конечной части подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) в виде впадины в пари­етальной брюшине на задней стенке живота расположено позади слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) - это воронкообразное или цилиндрическое образование с круглым или овальным входным отверстием.

Спереди он окружен брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, сзади - парие­тальной брюшиной, приоткрываясь в левый латеральный канал брюшинной полос­ти. В межсигмовидном углублении, как и в вышеописанных, может образовываться внутренняя грыжа.

В брюшной полости находится небольшое количество жидкости (30 куб.см), которая делает влажной поверхность внутренних органов, благодаря чему они легко перемещаются внутри полости.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург