Шкалы боли для детей. Шкалы боли для детей Боль по ваш что

24.10.2020

Длительность измерения интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале занимает меньше 1 мин. К недостаткам VAS относятся: обязательное наличие бумаги, ручки и линейки. В результате, данный тест не может быть выполнен в устной форме или по телефону. Применение визуально-аналоговой шкалы может быть ограничено у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями или проблемами в опорно-двигательной системе. Визуально-аналоговая шкала является более сложным тестом, чем Числовая рейтинговая шкала ().

Источник:

1. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976; 2 (2): 175–184.

2. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240–252.

8371 0

Боль - субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке.

Исчерпывающая оценка боли, включая как субъективные, так и объективные данные, является существенной для определения объема необходимого вмешательства.

Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические мета-анализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ.

Однако на практике оказывается, что, несмотря на обилие разработанных тестов, во-первых, до сих пор не существует унифицированного метода диагностики, который бы позволил получать точку отсчета при проведении исчерпывающего анализа; во-вторых, крайне затруднительно сравнивать методологию диагностики боли при различных клинических состояниях (диагностику послеоперационной боли и онкологической и т.п.); в-третьих, необходимо выделять и рассматривать двe абсолютно самостоятельные программы оценки острой и хронической боли; в-четвертых, не удается проследить динамику пересмотра диагностических тестов при проведении повторных клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых при обезболивании; и, наконец, в целях конвергенции данных по использованию различных методов тестирования требуется введение дополнительной обобщающей величины.

Тем не менее, минимальный объем элементарного диагностического тестирования достаточно стандартизован и может быть использован для оценки всех видов боли независимо от вызвавшей ее причины. Он включает несколько разделов согласно многофакторной концептуальной модели боли.

Для начала необходимо уделить особое внимание описанию боли пациентом. Это способно дать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности, привести к распознаванию ее источника. Хорошим примером является "ощущение жара, жжения", описываемое пациентами с герпетической невралгией. Нервная или нейропатическая боль обычно описывается как "пекущая, жгучая, ошпаривающая, обжигающая".

Пациенту трудно найти нужные слова и выражения, описать свои ощущения. Он пытается создать у врача определенное эмоциональное состояние, подобное тому, которое он испытывает, добиться сопереживания. Необходимо позволять пациентам быть специфичными в описании своих ощущений настолько, насколько это возможно, относясь с уважением и вниманием к описанию характера и локализации боли.

С целью облегчения общения врача и пациента, объективизации переживаний последнего, дифференциально-диагностического и терапевтического сопоставления данных были созданы опросники, состоящие из наборов стандартных вербальных дескрипторов, наиболее общих для всех пациентов.

Стандартным методом обследования за рубежом является "МакГилловский опросник боли" (McGill Pain Questionnaire - MPQ), использующий вербальные характеристики сенсорных, аффективных, и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности (табл. 3).

Таблица 3. Анкета опроса: Какими словами вы можете описать свою боль?

Первый класс - дескрипторы сенсорных характеристик

мерцающая трепещущая пульсирующая вибрирующая стучащая покалывающая		прыгающая вспыхивающая стреляющая					колющая буравящая сверлящая пронизывающая дергающая

острая режущая разрывающая		щиплющая давящая грызущая судорожная раздавливающая					тянущая дергающая выкручивающая

горячая жгучая обжигающая палящая	покалывающая зудящая саднящая жалящая			приглушенная мозжащая ноющая жестокая тупая				поверхностная стягивающая раздирающая раскалывающая
Второй класс - дескрипторы аффективных характеристик

утомляющая выматывающая			тошнотворная удушающая			устрашающая, ужасающая кошмарная

угнетающая, терзающая свирепая, злобная убивающая									вызывающая отчаяние ослепляющая
Третий класс - общеописательные оценивающие дескрипторы

раздражающая, беспокоящая, вызывающая страдание сильная, невыносимая
Четвертый класс - смешанные сенсорно-аффективные разнообразные дескоиптооы

разлитая лучащаяся пронзающая разливающаяся		выкручивающая сковывающая тянущая выжимающая рвущая			прохладная сводящая ледяная				боль-помеха боль-досада боль-страдание боль-мучение боль-пытка

В окончательном варианте он содержит 102 слова - дескриптора боли, распределенных по трем группам. Первая группа ассоциируется с характером ощущений, вторая - с интенсивностью и третья - с продолжительностью боли. Выражения, включенные в первую группу, объединяются в четыре главных класса и распределены по 20-ти подклассам (принцип смыслового значения).

В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию интенсивности. Больного просят дать описание боли, выбрав те или иные дескрипторы в любых из 20 субшкал, но только один в каждой субшкале. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: числа выбранных слов и рангового индекса боли.

Общее число выбранных дескрипторов и есть первый показатель - индекс числа выбранных слов. Ранговый индекс боли представляет собой сумму рангов дескрипторов. Ранг - это порядковый номер дескриптора в данной субшкале сверху вниз.

Наиболее важным является то, что каждый вид боли характеризуется определенным набором сенсорных дескрипторов, благодаря чему удается дифференцировать органическую природу боли. В то же время дескрипторы аффективных характеристик более полно иллюстрируют психологическое состояние пациентов.

Результаты опроса больных показали, что у эмоционально лабильных лиц с более выраженными явлениями депрессии и тревоги все показатели в аффективном классе оказались выше, чем у обследуемых с нормальной психикой; у женщин выше, чем у мужчин, у больных с хронической болью выше, чем с острой. Компьютерная обработка полученных в результате тестирования данных дает возможность поставить точный диагноз в 77 % случаев. Однако после внесения дополнительных сведений в виде определения локализации боли и пола пациентов, правильность диагностики возрастает до 100 %.

Оценка интенсивности болевого синдрома

Для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов, представленных в табл. 4.

Таблица 4. Способы градации интенсивности боли

Способ	Градации боли	Когда используется
Пятизначная общая шкала	0 = нет боли 1 = слабая (чуть-чуть) 2 = умеренная (болит) 3 = сильная(очень больно) 4 = невыносимая (нельзя терпеть)	При оценке (обследовании) в обычных условиях
Словесная количественная шкала	0................... 5................. 10 нет боли невыносимая (Какое число соответствует вашей боли?)	При оценке (обследовании)в обычных условиях
Визуальная аналоговая шкала (линия 10 см, скользящая линейка)	1...................1 нет боли невыносимая (Отметьте на линии насколько сильна ваша боль)	При оценке (обследовании) в обычных условиях Может применяться у детей старше 6 лет
Поведенческие и психологические параметры (опосредованные признаки боли;следует принимать во внимание с осторожностью, так как они не являются специфическими)		При оценке (обследовании) в бессознательном состоянии, аутичных, критически больных пациентов
Оценка жизненно важных функций больного врачом	Может ли пациент осуществлять самостоятельно основные функции (например, произвольное глубокое дыхание, кашель, активные движения в суставах, передвижение) Да/Нет	Соотнести с субъективными оценками, полученными от самого пациента. Следует использовать у всех категорий больных

Интенсивность и остроту боли определяют, используя одну из имеющихся в наличии стандартизованных шкал, способных облегчить оценку описываемых пациентом ощущений и определить эффект проводимого лечения (рис. 2).

Рис. 2. Простая, 10-бальная и аналоговая шкалы интенсивности боли

Определение остроты боли оценивается также ее воздействием на сознание пациента, привычки и жизненную ежедневную активность, включая сон, аппетит, питание (прием пищи), подвижность, карьеру и сексуальную активность.

Оценку распространенности боли проводят по наличию покраснения, отека, повышения температуры кожи или наоборот, охлаждения кожи, а также по изменению функции (чувствительности кожи и подвижности). Для оценки распространенности боли проводят общепринятые методы обследования, такие как визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию , сенсометрию, долориметрию, рефлексометрию, пассивное и активное движение суставов и др. Необходимо попросить пациента продемонстрировать движения или положения, которые усиливают или уменьшают боль.

В процессе осмотра необходимо уточнить продолжительность боли, ее постоянство или периодичность, возникновение в определенное время суток, года, связь с приемом пищи и т.д.

Необходимо также спросить пациента о наличии симптомов, сопровождающих боль, таких как головокружение, повышенная светочувствительность, дезориентация в пространстве и времени, обморочные состояния, тошнота, обильное потоотделение, бледность или румянец, несдержанность, слабость, потеря веса, отек, покраснение или повышение температуры тела. Также необходимо определить наличие сопутствующих заболеваний или других проблем здоровья, которые могут изменять ощущение боли пациентом.

Поскольку боль является субъективным феноменом, при осмотре врачом могут быть выявлены объективные признаки, такие как усиление или снижение сердечной деятельности, кровяного давления и/или дыхания, изменение величины зрачка, рефлексов, нарушение отдельных видов чувствительности, биохимические изменения крови, эндокринные сдвиги, электрофизиологические показатели или изменение состояния сознания, наличие состояния аффекта. Их присутствие может быть важным в оценке боли, но их отсутствие не может свидетельствовать об отсутствии боли.

Не следует забывать об инструментальных методах диагностики, которые позволяют уточнить причину и локализацию боли (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологические исследования, реовазография, электромиография, электроэнцефалография и др.)

Следует помнить, что боль сама по себе может быть первичным барьером к ее оценке, создавая пациенту такие неудобства, что он не может сосредоточиться и ответить на вопросы. Другими барьерами могут быть стеснение, физическое и эмоциональное состояние больного, временные, культурные, языковые или родовые особенности.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко

Для оценки выраженности болевого синдрома, а также эффективности его устранения использовали так называемые ранговые шкалы . Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начало и окончание, которой отражают отсутствие боли и крайний предел ее ощущения (рис. 2.15).

Пациенту предлагали отметить отрезок прямой, величина которого приблизительно соответствовала интенсивности испытываемых им болевых ощущений. Измерив, отмеченный участок определяли условную интенсивность боли в баллах (соответственно длине в см). Вербальная ранговая шкала - та же ВАШ, но с оценочными показателями боли, расположенными вдоль прямой: слабая, умеренная, сильная и т.д. Числовая оценочная шкала представляет собой тот же отрезок прямой с нанесенными на него цифрами от 0 до 10. Наиболее объективными считаются оценки боли, полученные при помощи горизонтально расположенных шкал. Они хорошо коррелируют с оценкой болевых ощущений и более точно отражают их динамику.

Качественные характеристики болевого синдрома мы получали при помощи МсGill болевого опросника (183). Данный тест включает 102 параметра боли, распределенных, по трем основным группам. Первая группа (88 описательных выражений) ассоциируется с характером болевых ощущений, вторая (5 описательных выражений) - с интенсивностью боли и третья (9 показателей) - с продолжительностью боли. Параметры первой группы распределены по 4 классам и 20 подклассам. Первый класс - параметры сенсорных характеристик (боль "пульсирующая, стреляющая, жгучая" и т.д.).

Рис. 2.15. Визуальные шкалы субъективной оценки боли

Второй класс - параметры аффективных характеристик (боль "утомляющая, ужасающая, выматывающая" и т.д.), третий класс -оценивающие параметры (боль "вызывающая раздражение, страдание, невыносимая" и т.д.), четвертый - смешанные сенсорно-аффективные параметры (боль "назойливая, мучительная, истязающая" и т.д.). Каждый показатель в подклассе расположен согласно своему ранговому значению и имеет весовое математическое выражение (первый = 1, второй = 2 и т.д.). При последующем анализе учитывались число и ранговое положение выбранных параметров по каждому классу.

Количественная оценка болевых ощущений проводилась с помощью долориметра (Креймер А. Я., 1966). Принцип работы долориметра основан на измерении величины давления, при котором в исследуемой точке возникает боль. Измерение величины давления регистрируется при помощи штока с резиновым наконечником, связанного с пружинным механизмом. На плоской поверхности штока нанесена шкала, градуированная на 30 делений с шагом в 0,3 кг/см. Величина смещения штока регистрируется при помощи фиксирующего кольца.

Данные алгезиметрии выражаются в абсолютных единицах - кг/см. За норму принималась степень болезненности 9,2±0,4 кг/см и более, определенная у 30 практически здоровых людей. Для стандартизации показателей коэффициент болезненности (КБ), который показывает отношение нормальных алгезиметрических показателей к соответствующим показателям в исследуемых точках. В норме он равен одной относительной единице. Тест применялся и в процессе лечения для определения эффективности выбранного метода лечения.

Описываемый подход позволил, осуществлять объективную дифференциальную диагностику и на основании результатов комплексной диагностики подбиралась индивидуальная схема лечения и реабилитации в послеоперационном периоде.

С помощью этого простого теста вы сможете несколько более объективно оценить выраженность болевого синдрома и его динамику в результате проведенного лечения, а также получить простые рекомендации, которые помогут вам справиться с болью в спине и суставах.

Инструкция к тесту:

Сядьте поудобнее и расслабьтесь.
Ниже находится визуально-аналоговая шкала боли. Сверху расположены изображения, демонстрирующие боль, а под ними описания боли. Кликните на то изображение, которое соответствует вашим болевым ощущениям (в спине и суставах) на данный момент. Запишите или запомните уровень выраженности боли в баллах. При повторной оценке - сравните этот показатель с показателем выраженности боли до лечения.
Ознакомьтесь с рекомендациями, которые позволят вам справиться c болью в спине и/или суставах.

Боли нет
Легкая боль
Умеренная боль
Сильная боль
Непереносимая
боль

Боли нет

Ваши суставы и спина в хорошем состоянии. Рекомендовано употреблять продукты, полезные для суставов и ежедневно выполнять физические упражнения, помогающие сохранить спину и суставы здоровыми. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Легкая боль

Рекомендована местная терапия с использованием препаратов (мазь Випросал В®, Капсикам®, Валусал® гель) для лечения боли в спине и суставах (1-2 раза в день, максимально до 2-х недель), ежедневное выполнение комплекса лечебной гимнастики для спины и суставов. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Умеренная боль

Рекомендовано регулярное использование местных препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием (мазь Випросал В® или мазь Капсикам® или Валусал® гель) 2-3 раза в день в течение 10 -14 дней. При недостаточном эффекте - смена наружного препарата (повторный курс 10-14 дней). Поможет определиться со средством

Рекомендована консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) или подберет комплексную схему лечения.

Сильная боль

В зависимости от локализации боли: если боль в спине - мазь «Капсикам®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в мышцах - гель «Валусал®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в суставах - мазь «Випросал В®» (1-2 раза в день до 14 дней). Поможет определиться со средством

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача.

Показана консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) и подберет комплексную схему лечения.

Необходима помощь врача.

До приезда врача - примите горизонтальное положение для того, чтобы . Возможно, вам будет необходим постельный режим в течение 2-3 дней.

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача (до 2-3 раз в день).

Комплексную терапию и оптимальный курс лечения с применением препаратов различных фармакологических групп может назначить только ваш лечащий врач.

… объективизация боли – одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей различных специальностей.

В настоящее время для оценки наличия, степени, и локализации боли в клинике используются (1) психологические , (2) психофизиологические и (3) нейрофизиологические методы. Большинство из них основаны на субъективной оценке своих ощущений самим пациентом.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговая шкала (Bonica J.J., 1990).

Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Пациенты легко обучаются пользованию этой шкалой. Шкала проста, наглядна и удобна при заполнении и может быть использована достаточно часто во время лечения. Это позволяет получить информацию о динамике боли: сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения.

Вербальная ранговая шкала состоит из набора слов, характеризующих интенсивность болевых ощущений. Слова выстраиваются в ряд, отражающий степень нарастания боли, и последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям. Шкала проста в использовании, адекватно отражает интенсивность боли у пациента и может быть использована для контроля за эффективностью обезболивания. Данные вербальной ранговой шкалы хорошо сопоставляются с результатами измерений интенсивности боли при помощи других шкал.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.

Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire). Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражена интенсивность боли, ее сенсорная и эмоциональная составляющая, поэтому при использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая качественные особенности боли. В начале 70-х годов XX века Р. Мелзак разработал Мак-Гилловский болевой опросник, в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, разделены на 20 подклассов (Melzack R., 1975). Мак-Гилловский болевой опросник переведен на многие языки мира и доказал свою высокую эффективность в многомерной оценке боли.

В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Кузьменко В.В. и др., 1986), который приведен ниже.

МАК-ГИЛЛОВСКИЙ БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК

Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке).

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)

(1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.
(2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
(3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
(4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
(5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.
(6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
(7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
(8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
(9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
(10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.
(11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.
(12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.
(13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала)

(14) 1. утомляет, 2. изматывает.
(15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
(16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
(17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние.
(18) 1. обессиливает, 2. ослепляет.
(19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)

(20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

Каждый подкласс составили слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Подклассы образовали три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1 – 13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14 – 19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом.

При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе). Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: (1) индекса числа выбранных дескрипторов , который представляет собой сумму выбранных слов, и (2) рангового индекса боли – сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала по своей сути представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу. Полученные данные заносятся в таблицу и могут быть представлены в виде диаграммы.

Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты , что может быть использовано в дифференциальной диагностике заболеваний.

Возрастной фактор при оценке боли у детей . Дети в возрасте 8 лет и старше могут использоваться теми же визуально-аналоговые шкалами для оценки силы боли, что и взрослые, - такая шкала наносится на линейку, которую следует располагать горизонтально.

Для детей от 3 до 8 лет при самооценке силы боли можно пользоваться либо мимическими шкалами (лица на фотографиях или рисунках выстроены в ряд, в котором постепенно усиливается мимика дистресса) или шкалы с цветовой аналогией (линейки с нарастающей яркостью красного цвета, обозначающего силу боли). Сообщалось о высокой степени сходства по параметрам силы боли, полученным с применением шкалы фотографических портретов и шкалы цветовой аналогии у детей в возрасте от 3 до 7 лет после операции.

Использование шкал наблюдения за поведением ребенка является основным методом оценки боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет , а также у детей с нарушениями развития . В таких шкалах боль оценивается по выражению лица, двигательным реакциям со стороны конечностей и туловища, вербальным реакциям или по сочетанию поведенческих и вегетативных изменений. В некоторых подобных методиках термин «дистресс» отражает не только боль, но и страх, а также тревогу. Поведенческие шкалы могут преуменьшить интенсивность продолжительных болей, если сравнивать их результаты с методиками самооценки.

Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, (!!! ) трудно бывает оценить силу боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет, а также у детей со значительными нарушениями развития . Если клиническая картина не позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер, нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта, питание и анальгезия, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.

Количественная оценка болевой чувствительности относится к интегративным показателям, отражающим общее состояние организма и его реакцию на физиологические или психоэмоциональные нагрузки, поэтому измерение порогов боли является весьма полезным методом в комплексном обследовании пациентов. За порог болевой чувствительности принимают то минимальное значение стимула, которое испытуемым воспринимается как болевое ощущение.

Порог болевой чувствительности определяется с помощью инструментальных методов, в которых в качестве раздражителей используются различные механические, термические или электрические стимулы (Василенко А.М., 1997). Порог болевой чувствительности выражается в (1) единицах силы стимула при использовании методов с нарастающей его интенсивностью, либо в (2) единицах времени при действии раздражителя с постоянной силой. Например, при измерении болевой чувствительности с помощью тензоалгометра, обеспечивающее постепенное увеличение давления на кожу, болевой порог выражается в единицах отношения силы давления к площади наконечника (кг/см2). При термоалгометрии с постоянной температурой термода порог болевой чувствительности выражается в секундах – время от начала воздействия до появления болевых ощущений.

С помощью методов количественной оценки болевой чувствительности удается (1) обнаружить зоны гипералгезии при патологии внутренних органов, (2) триггерные точки при миофасциальных болевых синдромах, (3) контролировать эффективность действия анальгетиков, а в некоторых случаях (например, при психогенных болевых синдромах) (4) определять терапевтическую тактику.

Электрофизиологические методы . Для оценки болевой чувствительности пациентов и контроля эффективности обезболивания в клинических исследованиях используются также электрофизиологические методы. Наибольшее распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания, или RIII-рефлекса.

Ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО), или ноцицептивный флексорный рефлекс является типичным защитным рефлексом. впервые данный тип защитных рефлексов, возникающих как у животных, так и у человека в ответ на болевое раздражение, в 1910 году был описан Шеррингтоном и с 1960 года используется в клинике для объективизации боли (Kugekberg E. et al., 1960). Чаще всего регистрируют НРО в ответ на электростимуляцию n. suralis или плантарной поверхности стопы (Вейн А.М.,2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). Вместе с тем НРО может регистрироваться при болевой стимуляции пальцев рук (Гнездилова А.В. и др., 1998) и даже при гетеросегментарном раздражении (Сыровегина А.В. и др., 2000).

При регистрации НРО выделяют два компонента в ЭМГ-активности – RII- и RIII-ответы. RII-ответ имеет латентный период 40 – 60 мс и его появление связывают с активацией толстых низкопороговых Аβ-волокон, в то время как RIII-ответ возникает с латентным периодом 90 – 130 мс при интенсивности раздражения, превышающей порог возбуждения тонких Аδ-волокон. Считается, что НРО является полисинаптическим, рефлекторная дуга которого замыкается на уровне спинного мозга.

Однако существуют данные, указывающие на возможность вовлечения супраспинальных структур в механизмы возникновения НРО. Прямым подтверждением этого является исследования, в которых сравнивались особенности изменения НРО у интактных и спинальных крыс (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). В первом исследовании авторы установили, что у интактных крыс сохранность супраспинальных механизмов контроля боли противодействует развитию увеличения амплитуды НРО в условиях длительной болевой стимуляции, в отличие от спинальных животных. Во второй работе приводятся доказательства увеличения тормозных реакций НРО при гетеротопических ноцицептивных стимулах в условиях спинализации животных.

Понимание факта вовлечения супраспинальных структур мозга в формирование НРО не только расширяет диагностические возможности метода, но и позволяет использовать его в клинике для объективной оценки выраженности болевого синдрома не только при гомотопической стимуляции, но и при гетеросегментарном болевом раздражении.

Метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter . Для изучения механизмов развития головных и лицевых болей в клинике также используется метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter (Вейн А.М. и др., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Данный метод по существу является разновидностью ноцицептивного рефлекса отдергивания.

Установлено, что периоральная электрическая стимуляция вызывает в тонической ЭМГ-активности жевательных мышц два последовательных периода торможения, обозначаемых как ES1 и ES2 (exteroceptive suppression). Ранний период торможения (ES1) возникает с латентностью 10 -15 мс, поздний (ES2) – имеет латентный период 25 – 55 мс. Степень экстероцептивной супрессии в жевательных мышцах усиливается при гомотопической ноцицептивной активности в тригеминальных афферентах, что используется в клинике для количественной оценки боли у пациентов с головными и лицевыми болями.

Точные механизмы развития ES1 и ES2 неизвестны. Считается, что ES1 связан с олигосинаптической активацией тригеминальными афферентами интернейронов ядер тригеминального комплекса, оказывающих тормозное влияние на мотонейроны жевательных мышц, в то время как ES2 опосредуется полисинаптической рефлекторной дугой, вовлекающей нейроны медуллярной части спинального тригеминального ядра (Ongerboer de Visser et al., 1990). Вместе с тем существуют данные, свидетельствующие о том, что ES2 может регистрироваться при гетеротопической болевой стимуляции, а электрическая стимуляция пальцев рук редуцирует ES2 в жевательных мышцах (Кукушкин М.Л. и др., 2003). Это позволяет предположить, что механизмы развития ES2 боле сложны и реализуются с участием супраспинальных центров через спино-кортико-спинальную возвратную петлю.

Метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов . На протяжении последних двух десятилетий для измерения клинической и экспериментальной боли у человека широко применяется метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). По данной проблеме имеется обширный исследовательский материал, обобщенный в ряде обзорных статей (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Считается, что ранние компоненты ССВП (N65-P120) отражают интенсивность физического стимула, используемого для вызова болевого ощущения, в то время как амплитуда поздних компонентов ССВП (N140-P300) коррелирует с субъективным восприятием боли.

Мнение о том, что амплитуда поздних компонентов ССВП может отражать субъективное восприятие боли, было сформировано на основании исследований, в которых показан позиивная связь между снижением амплитуды компонентов N140-P300 ССВП и введением различных анальгетиков. Вместе с тем, хорошо известна вариабельность амплитуды позних омпонентов ССВП, которая зависит от ряда психологических факторов, таких как внимание, память, эмоциональное состояние (Костандов Э.А., Захарова Н.Н., 1992), которые в значительной степени могут изменяться не только анальгетиками, но и самой процедурой исследования. Кроме того, последние публикации по данной проблеме (Сыровегин А.В. и др., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) свидетельствуют о низкой связи субъективного болевого восприятия и амплитуды поздних компонентов ССВП.

!!! Наиболее надежным среди электрофизиологических методов контроля величины субъективного болевого ощущения остается ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО).

Функциональное картирование нейрональной активности мозговых структур . В последнее время в клиническую практику все шире внедряются методы функционального картирования нейрональной активности мозговых структур при острой и хронической боли (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Наиболее известными из них являются: (1) позитронно-эмиссионная томография и метод (2) функционального магнитного резонанса . Все методы функционального картирования основаны на регистрации в структурах мозга локальной гемодинамической реакции, которая имеет положительную корреляционную связь с электрической активностью популяций нейронов.

С помощью методов функционального картирования удается визуализировать в трехмерных пространственных координатах (миллиметры у человека и микрометры у животных) изменение активности нейронов в ответ на предъявляемые ноцицептивные (болевые) воздействия, что позволяет изучать нейро-физиологические и нейро-психологические механизмы боли.

Литература : 1. Руководство для врачей «Общая патология боли» М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров; Москва, «Медицина»; 2004. 2. «Применение анальгетиков при лечении боли у детей» Редактор Элэстер Дж. Вуд, Чарльз Верде, Иавиль Ф. Сетна (Детская больница, г. Бостон, Гарвардская школа медицины, г. Бостон, США, 2002).